30 ianuarie 2016, 13:30 Sănătate 5697

Despre formula secretă de calcul a costului poliței medicale

Începînd cu anul 2000, la noi, anual sînt adoptate legi privind fondul de asigurări în medicină, în care, printre altele, inclusiv, este aprobat prețul poliței de asigurare obligatorie în medicină pentru un șir de categorii de populație. Legea din 2002 cu privire la mărimea, modul şi termenele de achitare a primelor de asigurare obligatorie de asistenţă medicală stabilește cadrul juridic pentru determinarea mărimii, modului şi termenelor de achitare a primelor de asigurare obligatorie de asistenţă medicală în fondurile constituite şi gestionate de Compania Naţională de Asigurări în Medicină (CNAM).

Mărimea primelor este (trebuie să fie) calculată anual de Ministerul Sănătății, în conformitate cu metodologia și formula de calcul. Primele de asigurare sînt stabilite drept plată pentru asigurarea obligatorie de asistență medicală în mărimile ce asigură îndeplinirea Programului unic și activitatea asigurătorului.

Legea nu permite utilizarea contrar destinației a mijloacelor alocate în bugetele de toate nivelele pentru asigurarea obligatorie de asistență medicală, precum și utilizarea lor de către compania de asigurare în alte scopuri.

Doar în ultimii cinci ani, prețul poliței s-a scumpit de aproape două ori – de la 2638 de lei în 2009 pînă la 4056 de lei în 2015. La finele anului trecut, Parlamentul a decis că în următorii 2-3 ani prețul poliței nu se va majora, ci va rămîne la nivelul stabilit pentru anul 2015, deoarece această sumă, potrivit deputaților, acoperă (trebuie să acopere) cheltuielile pentru prestarea serviciilor medicale.

În urma acestei decizii importante a Parlamentului, desigur, ar putea apărea întrebări. Dar cum se calculează în realitate prețul poliței de asigurare medicală? În baza căror metodologii și formule? De ce indicatori se ține cont în formulă? Ce s-a îmtîmplat de s-a decis menținerea prețului poliței pentru următorii ani, în timp ce inflația oficială pentru anul trecut a constituit 13-14%?

Dar cel mai important este modul în care Ministerul Sănătății va face față obligațiilor sale de asigurare cu servicii medicale a populației, fără a majora finanțarea instituțiilor medicale. Oare nu prin reducerea (închiderea) instituțiilor medicale?

Pe paginile Web ale Ministerului Sănătății și Companiei Naționale de Asigurări în Medicină lipsesc date despre actele normative referitoare la modul de calcul a prețului poliței de asigurare obligatorie de asistență medicală. La interpelarea adresată Direcției juridice a Ministerului Sănătății de a afla ceva concret despre aceasta, nu am primit răspuns.

Șeful Direcției imediat s-a interesat de ce am nevoie de o asemenea informație. Că Metodologia e complicată și nu fiecare e capabil să o înțeleagă. Și în general, dacă aveți nevoie de ceva, adresați-vă în scris. Desigur, acest răspuns nu m-a mulțumit, însă am expediat și un demers în scris, în care am precizat (amintit) inclusiv că adresarea mea nu trebuie privită ca pe o petiție (plîngere), ci ca pe un demers pentru obținerea unei informații banale și că modul de oferire a răspunsului este reglementat de legea corespunzătoare privind accesul la informație. În paralel m-am adresat și către direcția Cancelariei de Stat ce coordonează activitatea Ministerului Sănătății. Straniu, dar acești „specialiști" nu văd cum Ministerul Sănătății calculează prețul poliței medicale. Din ordinele Ministerului Sănătății și Companiei Naționale de Asigurări în Medicină pentru decembrie 105, în Medicină, pot fi aflate direct sau indirect unele sume de cheltuieli achitate din suma totală pentru 2016 de 5,23 miliarde de lei, și anume:

a) Asistența medicală urgentă prespitalicească – 7,7%;
b) asistența medicală primară, inclusiv medicamentele compensate – 38,29%;
c) asistența medicală specializată de ambulatoriu – 6,9%;
d) asistența medicală staționară – 45,6%;
e) servicii medicale de înaltă calitate – 3,1%.

Totodată, sumele cheltuielilor, destinate asistenței medicale primare sînt calculate conform tarifelor „per persoană" (ce calcule exacte!?), după categorii de vîrste:

- 0 – 4 ani – 445,16 lei,
- 5 – 49 de ani – 261,88 lei,
- peste 50 – 392,l lei.

Astfel, pentru serviciile medicale primare sînt planificate mai puțin de 10% din costul poliței medicale și 38,2% din suma totală a fondului medical. Și pentru asistența medicală specializată de ambulatoriu, precum și pentru serviciile medicale de înaltă calificare – la fel 10%. Astfel, cele mai scumpe servicii medicale, în principiu, le achită pacienții din contul lor, deoarece pentru aceste servicii sînt eliberate tichete în număr limitat.

Ținînd cont de atitudinea iresponsabilă a funcționarilor față de obligațiile lor, precum și de secretele într-un domeniu atît de important pentru cetățeni, apar mari suspiciuni față de activitatea Ministerului Sănătății și cea a Companiei Naționale de Asigurări în Medicină.

Dacă utilizăm anumite date statistice din rapoartele Ministerului Sănătății și ale CNAM, atunci în anul 2014 au fost înregistrate 11,1 milioane de chemări la medicul de familie, 7 milioane – în instituțiile de ambulatoriu, 0,65 milioane – în staționar și 0,62 milioane – pentru servicii medicale de calificare înaltă. În total, 19,5 milioane de adresări pentru asistența medicală. La o populație de 3,5 milioane, reiese că fiecare dintre noi, pe parcursul anului ne-am adresat la medic de cel puțin șase ori.

Aceasta este statistica în medicină și, fiți de acord, noi ne adresăm destul de des la medic. Însă mulți dintre noi cu anii nu fac acest lucru. Din varii motive. Atunci numărul de adresări înregistrate pentru o persoană este de cîteva ori mai mare? În acest caz, reiese că, prin achitarea prețului polițelor de către unii oameni, sînt acoperite cheltuielile de asistență medicală pentru alții.

Și oricum medicina se plînge că cheltuielile pentru deservirea medicală nu se acoperă din contul actualului fond al asigurărilor obligatorii de asistenţă medicală. Iar dacă în următorii ani prețul poliței medicale nu va fi schimbat, atunci se vor majora problemele și pentru medicină, și pentru cei care au nevoie de asistență medicală?

Potrivit ordinelor Ministerului Sănătății și CNAM, finanțarea medicinii primare prevede alocarea a 1580 de milioane de lei pe an. Conform statisticilor medicale, timp de un an au fost înregistrate 11,1 milioane de adresări/vizite la medicul de familie. Reiese că prețul (potrivit estimărilor Ministerului Sănătății și CNAM) unei adresări este de 1580 : 11,1 = 25,9 lei.

Prețul unei polițe medicale este de 4056 de lei pe an. Conform aceleiași statistici, în medie, fiecare locuitor se adresează la medic de 5,5 ori pe an. Atunci costul mediu al unei adresări, acoperit (inclus în) de costul poliței medicale, este de 4056 : 5,5 = 737,5 lei.

Iar acum să comparăm aceste două numere: 737,5 lei – suma inclusă în poliță și 25,9 lei – suma achitată de Companie instituțiilor mediale pentru o adresare la medic. Adică, doar 3,5% din suma planificată.

De unde a apărut această diferență atît de mare? Unde se cheltuie restul sumei? Nu e aici oare și întrebarea și răspunsul privind secretizarea formulei de calcul a prețului poliței medicale?

În acest caz, revenind la secreta Metodologie și formulă de calcul a costului poliței medicale, apar și mai multe întrebări. În primul rînd, deja către Guvern și Parlament. Ce se întîmplă în realitate în medicină?

Or, conform legislației, începînd cu anul 2006, potrivit principiului de reglementare materială și procesuală, organele administrației publice, în cazul dat Ministerul Sănătății, nu are dreptul să stabilească norme primare de reglementare. În cazul poliței medicale, regula se referă și la toți agenții economici.

În acest caz reiese că modul stabilit (de lege) privind calcularea costului poliței medicale doar de către Ministerul Sănătății contravine legii de bază. Și atunci nu este oare cazul de revizuire completă a problemei și de trecere la un alt sistem de deservire medicală, cînd fiecare persoană își deschide un cont personal – asigurare medicală, din care, la necesitate, sînt achitate serviciile prestate de un medic sau o instituție medicală?

Iar în cazul lipsei necesității de apelare la medici, contul rămîne pentru viitor. Așa cum se face în multe țări din lume. Și poate doar atunci medicina noastră va avea o atitudine mai respectuoasă față de cetățeni și pacienți, deoarece va apărea o concurență sănătoasă, în care supraviețuiește cel mai bun.

Dumitru Barbalat